DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Imię i Nazwisko:

Data Urodzenia (dd-mm-rrrr):

Twoja Uczelnia:

Rok Studiów:

Adres Zamieszkania:

Adres Korespondencyjny:

Telefon:

E-Mail:

Komunikatory:

Po zapoznaniu się z treścią Statutu Polskiego Towarzystwa Studentów Stomatologii, akceptując cele i zasady działania Stowarzyszenia, wnoszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Polskiego Towarzystwa Studentów Stomatologii (PTSS). Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez PTSS, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (DZ. U. Nr 133/197, poz. 883), oraz na wpisanie mnie na listę dyskusyjną PTSS. Jednocześnie potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu.

Pełnoprawnym członkiem staje się osoba, która wypełni deklarację członkowską oraz opłaci składkę roczną wysokości 40 zł u skarbnika swojego oddziału.

Oddział: